Nombre : Edad :
F. de Nac. : Teléfono(s) :
Ocupación(es):
Escolaridad :
Domicilio:
Informante :
Derivado desde :
Motivo de consulta:
ANTECEDENTES MÓRBIDOS Y OTOLÓGICOS
Otitis : □ NO □ SI □ Otorrea □ Otalgia Cirugía : □ NO □ O I □ OD
Tinnitus : □ NO □ O I □ OD Trauma acústico : □ NO □ O I □ OD
Sordera familiar : □ NO □ SI Por parte de :…………………………………………………..
Audición :……………………………………….Desde cuándo:……………………………………………….
TBC : □ NO □ SI Lues : □ NO □ SI Drg. Ototóxicas : □ NO □ SI
Diabetes : □ NO □ SI TEC : □ NO □ SI Hipertensión : □ NO □ SI
AVE : □ NO □ SI EPI : □ NO □ SI Meningitis : □ NO □ SI
VIH : □ NO □ SI Quimiot : □ NO □ SI Radioterapia : □ NO □ SI
Alergias : □ NO □ SI HColest : □ NO □ SI Hiper/HipoTiroid : □ NO □ SI
Psiquiátricos : □ NO □ SI Tabaco : □ NO □ SI Cuánto :…………………………………………
OH : □ NO □ SI Cuánto :……………………… Migraña: □ NO □ SI………………
Exposición ruido : □ NO □ SI Tiempo de exposición :……………… Tipo de fuente :………………
Venenos/gases/químicos : □ NO □ SI Tipo :………………………………………………………………
Otras enfermedades o agentes : no existen.
Mareos : □ NO □ SI Vértigo : □ NO □ SI: □ Objetivo □ Subjetivo
Desequilibrio : □ NO □ SI Desde cuándo :…………………………………………………….
Incapacita para :………………………………………………………………………………………………………….
Tipo de crisis : □ Única □ Múltiples Forma de la crisis : □ Espontánea □ Provocada
Estímulo que la provoca :…………………………………………………………………………………………
Aparición : □ Brusca □ Paroxística Duración : □ Segs □ Mins □ Hrs □ Días
Evolución : □ Progresiva □ Regresiva
Otros síntomas : □ Náuseas □ Vómitos □ Cefalea □ Sudor frío □ Diplopia □ Lipotimia/Debilidad
Tratamientos/Diagnósticos previos :
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Uso exclusivo en niños)
Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor
Embarazo : semanas: Tipo de Parto :
Apgar : Peso : Talla :
Fijación ocular (1-5 m ): Control de cabeza (6 m ): Sedestación (8 m ) :
Marcha (15 m ): Prensión (10 m ): Control esfínter:
Actividad motora: :
Etapa Pre-lingüística
Llanto diferenciado (2 m .): Sonrisa (6 m .): Vocalizaciones (2 m .) :
Balbuceo (6 m.) : Imitación ( 12-18 m .) :
Etapa Lingüística
Holofrase (12 m .): Frases de 2 pals: Frases + de 2 pals:
Comunicación actual :
Trastorno/Retraso Lgje : □NO □ SI Tipo :…………………………………………………………
Desarrollo Psicosocial
Relación del niño con su familia :
Relación del niño con otros niños :
Adaptación escolar :
Rasgos de personalidad :
EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTOSCÓPICA
Pabellón auricular Izq : □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro :………………..
Pabellón auricular Der: □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro :…………………………
CAE Izquierdo (forma): □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :…………………………………..
CAE Derecho (forma): □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :…………………………………..
Tapón de cerumen : □ NO □ O I □ OD Cuerpo extraño : □ NO □ O I □ OD ……….
Mb timpánica Izq : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :………………..
Mb timpánica Der : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :………………..
Tipo, posición y tamaño de la perforación y/o cicatriz (dibuje) :
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Oído izquierdo Oído derecho
Observaciones:
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Alumno Fonoaudiólogo(a)
